תאור מקרה
משה בן ה- 22, פנה לטיפול, מאחר והוא סובל מפוביה. משה נמנע מנסיעות בתחבורה ציבורית, ומנהיגה באוטוסטרדות, בהן המרווח בין יציאה אחת לשניה גדול. הוא נמנע לחלוטין מלהמצא במכונית עם אנשים אחרים. משה חושש שמא יעשה את צרכיו במכנסיו. החשש לאבד שליטה על צרכיו, גורם למשה למתח נפשי רב. לפני כשנתיים ביקר משה אצל חברים וכאשר עמד להפרד מהם, הוא חש בצורך לעשות את צרכיו. כיוון שמתמיד הוא העדיף לעשות את צרכיו רק בביתו, הוא החליט, גם הפעם, להתאפק ולחזור לביתו. בעת שנהג לביתו, הוא לא הצליח להתאפק, ועשה את צרכיו במכנסיים. הדבר הביך אותו מאד. מאז, חושש משה שהתופעה תחזור על עצמה.

"מה הדבר הכי גרוע שעלול לקרות לך, אם שוב תאבד שליטה על הצרכים?" שאלתי את משה.
"אם אני נמצא במכוניתי לבד, אני אבוז לעצמי, כיוון שארגיש כמו ילד קטן שלא שולט על צרכיו. אם אנשים אחרים יהיו בקרבתי, אני בטוח שהם יצחקו ממני וזאת תהיה חוויה מאד מאד מבישה." השיב משה והמשיך "אני מודע לכך, שאני לא האדם היחידי שזה קרה לו. כאשר שיתפתי שנים מחברי הטובים בפחדי, הם התוודו בפני, שגם הם עברו חוויות דומות, בתקופות שונות בחייהם. אולי יש להם אופי יותר חזק מאשר לי, אולי הם פחות חוששים שחברים ילעגו להם." אמר משה בכאב רב.

משה סיפר, שמגיל צעיר הוא חושש מביקורת חברתית. בבית הספר, הוא נמנע מלהצביע וסרב להשתתף בהצגות. לדבריו, אחיו הבכור דומה לאימם באופיו. שניהם בעלי "עור עבה." בחברה, הם לא חוששים להביע את דעתם, גם אם היא מנוגדת לדעת הרוב. שניהם לא חוששים לבטא כעסים כלפי אנשים הפוגעים בהם. לעומתם, משה ואביו מאופיינים כבעלי "עור דק." שניהם רגישים מאד, נוטים לבלום ביטויי גלוי של רגשות וחוששים מביקורת חברתית. מאחר שהשתכנעתי שחרדותיו של משה מאובדן שליטה על הצרכים נובעים מרגישותו החברתית הבסיסית הגבוהה ולא מחוויות טראומטיות בילדותו, החלטתי שהכיוון הטיפולי יהיה טיפול קצר מועד, שיכוון להדריכו לפתח עור מעט יותר עבה. הנחתי היתה, שעור מעט יותר עבה, עשוי לגרום לו לחשוש פחות מביקורת חברתית, במידה ושוב ילכלך את מכנסיו בנוכחותם. וכאשר הוא יהיה מסוגל לחוש זאת, פחדיו השונים יפחתו והוא יחזור לחיים נורמליים.

את פגישתנו השניה פתחתי במתן הסבר אבולוציוני לתופעת החרדה החברתית, הגורמת לו להמנע ממצבים, הנתפסים בעיניו כמסוכנים. לאחר שספרתי למשה על אורח חייה של סבתא לוסי ביערות העד ועל המאבק בתוך כל קבוצה על המדרג החברתי, התיחסתי לבעיתו האישית. "אתה מתיחס לסכנה של איבוד שליטה על הצרכים, בדרך הדומה לזו שכל גבר, בעידן הקדום, היה מגיב למצב המסכן את מעמדו החברתי." פתחתי בהסבר. "כאשר האדם הקדמון היה במאבק כח על המדרג החברתי, עמדו בפניו שתי אפשרויות פעולה: לקחת סיכון ולתקוף את יריבו, או להמנע מעימות ולסגת לעומק המערה. אני מניח, שאם אתה היית חי בעידן הקדום, היית בוחר באפשרות של נסיגה והמנעות מעימות. כיוון שאתה מאד חושש שחבריך ילעגו לך וישפילו אותך, באם לא תשלוט על הצרכים בנוכחותם, אתה נוטה להסתגר בביתך כדי לא להסתכן. מצד שני, פנית לטיפול כיוון שאתה מודע לעובדה שחששותיך מופרזים והיית רוצה להתגבר עליהם. אני כאן לעזור לך לפתח עור מעט יותר עבה."

– "אתה צודק. החלטתי לבא לטיפול במטרה להתגבר על פחדי, אך המחשבה שאני עלול לאבד שליטה על הצרכים, בנוכחות חברי, מפחידה אותי עד מות." אמר משה בקול רועד כשגופו מכווץ כגופו של ילד קטן ונפחד.

– "אנו נעשה זאת בהדרגה, בשיטה הדומה לזו בה לוליין בקרקס לומד לשלוט על שיווי המשקל שלו, בעת שהוא הולך על חבל. בשלב הראשון, הוא מתאמן ללא קהל סביבו, כאשר החבל נמוך ומתחת לחבל פרושה רשת בטחון. רק בשלב הסופי הוא מסוגל ללכת על החבל המתוח בגובה רב, ללא רשת בטחון ובנוכחות קהל רב. אתה תתחיל להתאמן להתגבר על הפחד לעשות את צרכיך במכנסיים, בכך שתרכוש רשת בטחון ועזרה שניה."

– "אני לא מבין מה כוונתך." אמר משה במבט תמה. אני יודע מה זה רשת בטחון של לוליין ואני יודע מה זה עזרה ראשונה, אך אין לי מושג קלוש מה כוונתך במושג עזרה שניה?"

– "רשת בטחון אני קורא לחיתולים למבוגרים, המונעים מההפרשות ללכלך את המכנסיים ולהתגלות לעין כל. עזרה שניה אני קורא לאביזרי נקיון כמו מגבונים לחים ומגבות ניר. אני מציע, שעד לפגישה הבאה שלנו, תרכוש בבית מרקחת קופסה של חיתולים וקופסה של מגבונים לחים באריזות בודדות. בפגישה הבאה, אסביר לך מה עליך לעשות, בהמשך הטיפול."

משה ניראה מזועזע מבקשתי. הנחתי שהוא חשב בלבו, שהפסיכולוג שלו השתגע.

במהלך השבוע, עד לפגישתנו השלישית, חלפה לא פעם מחשבה בראשי, ששגיתי בגישתי למשה. חששתי שהוא עלול להמנע מלהתמודד עם הכיוון הטיפולי, כיוון שגישתו הבסיסית היא המנעות ממצבים המעוררים חרדה. לשמחתי, משה הגיע לפגישה בזמן. הוא פתח מיד בהצהרה, שהוא לא קנה חיתולים. הוא שיתף אותי בחויה הקשה שהוא עבר. לאחר היסוסים רבים, הוא הלך לבית מרקחת במטרה לרכוש חיתולים, אך כיוון שהמוכרת היתה בחורה צעירה ונאה, הוא התבייש ויצא החוצה.

הרגשתי הקלה. משה מצא דרך משלו להמנע מלבצע את הצעתי המוזרה. הוא לא היה מספיק תקיף, כדי להתבונן בעיני ולהצהיר בגלוי: "אני לא מוכן לקנות חיתולים… אני לא תינוק… חיתולים אינם רשת ביטחון… תמצא שיטה יותר נורמלית לטפל בי…" במקום זאת, הוא הפעיל את שיטת ההתמודדות המקובלת עליו: הדחקת רגשות והמנעות ממצב מפחיד. במקרה הזה, הוא נסוג מבית המרקחת. החלטתי, שעדיף שאשמור את מחשבותי לעצמי ואמשיך בקו שהתחלתי בו בפגישתנו הראשונה.

– "אני יודע, משה, שהטלתי עליך מטלה מאד קשה. אני מאד גאה בך שהצלחת להתגבר על ההסוסים והלכת לבית המרקחת. אני משוכנע שבפעם הבאה, כאשר תגש לרכוש חיתולים ומגבונים לחים, תרגיש פחות מתח. אני מציע, שתגיד למוכרת שאתה מבקש לרכוש חיתולים עבור סבא שלך. מכיוון שמיבנה גופו דומה לשלך, תבקש את המידה המתאימה לך."

ניראה שהרעיון מצא חן בעיני משה והוא ניראה יותר נינוח.

– "נניח שארכוש חיתולים ומגבוני ניר במהלך השבוע, מה עלי לעשות איתם?" שאל משה.

הדרך שמשה הציג את שאלתו רמזה לי, שהוא היה מוכן לקחת סיכונים ולהמשיך בטיפול. הצעתי למשה, שבשלב הראשון הוא ילבש את החיתול רק בביתו, למשך מספר שעות. המטרה היתה, להתרגל גופנית ונפשית לחיתול. כאשר הוא ירגיש נוח ללבוש את החיתול, כלומר הוא יפסיק להיות מודע למציאותו, עליו לעבור לשלב השני, בו עליו להסתובב מחוץ לבית, כשהוא לבוש בחיתול. בשלב השלישי, אני מצפה שבדרך לעבודה ובחזרה לביתו, הוא ינהג עם חיתול. מובן שבעת העבודה הוא יכל להסיר את החיתול.

– "זה ניראה לי יותר קל מאשר צפיתי." אמר משה בחיוך קל. "אבל מהו השלב שלאחר מכן? מדוע עלי להסתובב עם עזרה שניה?" שאל משה.

– "אני מציע שנדחה את הדיון על המשך התירגול לפגישות הבאות." השבתי. בלבי חששתי, שאם אספר לו בגלוי מה אני מתכנן עבורו, הוא עלול לברוח מהטיפול.

בפגישה הרביעית משה שיתף אותי בחוויותיו ממהלך השבוע. הוא נשמע מאד נלהב מהשגיו. הוא סיפר, שבשעה הראשונה בה הוא הסתובב בביתו לבוש בחיתול, הוא הרגיש מאד לא נוח. היה נדמה לו שהחיתול מרשרש, בעת שהוא עבר מחדר לחדר. למרות זאת, הוא העז להסתובב אף מחוץ לביתו, כשהוא מוטרד מחששות, שמא אנשים ההולכים אחריו, יזהו שהוא לובש חיתול. לאחר מספר נסיונות הוא נרגע והחל להרגיש נוח עם החיתול. הוא היה גאה לשתף אותי בכך, שבמהלך השבוע הוא העז לנסוע במכוניתו למרחקים ארוכים יותר, מאלו שהוא נסע בשנתיים האחרונות.

החלטתי שהגיע הזמן לעבור לשלב הבא של הטיפול -להפסיק לחשוש מאיבוד שליטה על הצרכים.

– "אני מאד גאה על הצלחתך להתרגל לחיתול במהירות כה רבה. רשת הביטחון אפשרה לך, להעיז ולנסוע למקומות שבעבר חששת לנסוע בהם. עתה אנו עוברים לשלב הבא של הטיפול שהוא, להיות פחות רגיש לעובדה, שעד גיל 99, אתה עלול לאבד את השליטה על יציאותיך לפחות עוד שלוש וחצי פעמים. כיוון שהסיכוי קלוש שאוכל לטפל בך עד שתגיע לגיל כה מופלג, עלי להכין אותך נפשית לאפשרות שזה עלול לקרות לך, כשם שזה עלול לקרות לי או לכל אדם אחר."

מאחר שמשה הניד את ראשו בהסכמה לדברי המשכתי בהסבר. "אני עומד לבקש ממך לעשות משהו, שיהיה לך מאד קשה לביצוע. אני מאמין, שלאחר שתעשה זאת ותווכח שזה לא כל כך נורא, זה יאפשר לך להתגבר על הפחד, שמא הדבר יקרה בעתיד. אני מבקש, שבעת שתהיה בביתך לבד, תלבש את החיתול ותעשה בו את צרכיך. לאחר מכן, תכנס לשרותים עם העזרה השניה, ותנקה את עצמך ביסודיות. תזכור את העובדה, שאנשים נגעלים מהפרשות של אנשים אחרים, אך הרבה פחות מההפרשות שלהם עצמם. אני מצפה, שלאחר מספר תרגולים, תלמד לנקות את עצמך במהירות וביעילות. בעת שתגלה שהשד אינו כל כך נורא, תוכל להצטרף לחברים לנסיעות ארוכות יותר. בשלב ראשון, תצטייד בערכות המגן: חיתול ועזרה שניה בכמות סבירה. אם חס וחלילה יקרה ותאבד שליטה על הצרכים תוך כדי נסיעה, תבקש מהחבר שנוהג לעצור בשרותים הקרובים ותגש לנקות את עצמך. מנסיוני, תרגול זה יאפשר לך להשתחרר מהפוביה." להפתעתי ולשמחתי, משה נראה הרבה פחות מזועזע מכפי שציפיתי.

במהלך חמש הפגישות הבאות, התקדמותו של משה היתה מאד איטית ולעיתים מלווה אף בנסיגות. משה הבין הגיונית, שחברים טובים לא ילעגו לו ולא יפנו לו עורף, במידה והוא יאבד שליטה על צרכיו, בעת נסיעה במכוניתם, אך הפחד להסתכן בכך היה רב.
במהלך הפגישות יישמתי, מספר פעמים, את שיטת הטיפול המכונה: "השלכה עתידנית." בהתאם לשיטה זו, הדרכתי את משה לדמיין, שציפיותיו השליליות ביותר מתממשות, והוא עושה את צרכיו במכונית של חברים שונים. במקום לחוש נבוך, מושפל וחסר אונים, כפי שהוא חשש שיקרה, היה עליו לדמיין, כיצד הוא מתמודד בהצלחה עם התוצאות. לעיתים הוא דמיין, שחבריו לא חשו בתאונה שקרתה לו והוא מצליח לנקות עצמו בשרותים ציבוריים. בעת שהוא דמיין שהם נסעו באוטוסטרדה, שבה המרחק בין יציאה אחת לשניה היה רב, הוא דמיין שהוא מבקש מהנהג לעצור בצד הדרך והוא ניקה עצמו תוך כדי שהוא הסתתר בין השיחים. בתום כל פגישה, משה הצהיר, שהשבוע הוא יעשה מאמצים להצטרף לאחד מחבריו ויחד יסעו למקום רחוק, אך הוא לא הצליח לממש את ציפיותיו. בכל פגישה הוא השתמש בתרוץ שונה, שעזר לו ליישם את שיטת ההמנעות.

פריצת הדרך ארעה, כאשר אחד מחבריו הטובים, שהיה מודע למצבו של משה, לחץ עליו להצטרף אליו לנסיעה למשחק כדורגל. משה העלה תרוצים רבים במטרה להמנע מהנסיעה, אך החבר לא ויתר והם נסעו למשחק. משה סיפר לי, בפגישתנו שלאחר מכן, שעד לרגע שהוא נכנס למכונית, כל גופו רעד מפחד. ברגע שמהכונית זזה ממקומה, הוא נירגע ובמהלך הנסיעה, מפעם לפעם, הוא אפילו שכח מבעייתו. בעקבות החוויה החיובית, משה התקשר לחברים נוספים וביקשם לצרפו לנסיעות שונות. מנסיעה לנסיעה בטחונו העצמי חזר אליו.

הטיפול הסתיים בכך, שמשה לא השתחרר לחלוטין מחרדותיו, אך הוא היה מסוגל להתמודד אתם מבלי להפעיל את מנגנון ההתמודדות הישן והשלילי שלו: המנעות ממצבים המעוררים חרדה. בעת שהיה עליו לנסוע למקום חדש, או למקום רחוק במיוחד שעורר בו פחדים קיצוניים, משה לבש את החיתול. כאשר הנסיעה היתה מעוררת חרדה ברמה נמוכה יותר, הוא לקח איתו, בתיק צד, את החיתול ואת העזרה השניה. בעת נסיעות קצרות ולמקומות מוכרים הוא נסע ללא רשת ביטחון וללא חרדות.

זהו מייל שקיבלתי לאחרונה
ד"ר אליצור שלום רב. קראתי בעיון רב את הפרק באתר שלך, בנושא הפחד מאיבוד שליטה על הצרכים ואני מזדהה עם הדוגמא שתיארת. נראה לי שתיארת בדיוק את הבעיה ממנה אני סובל. אני בן 40 נשוי ואב לשתי בנות. הבעיה שאתה כותב עליה, מלווה אותי זמן רב. את האפיון שלה תיארת במדויק, בזמן שאני מחפש לה שם ופתרון שנים ארוכות.
לכאורה אני מבין, שהבעיה היא פסיכולוגית, שהרי לאדם נורמלי אין צורך ללכת לשירותים בכל קטע דרך, או בדיונים בחדרי ישיבות, או בעת הצגת נושא בפני קהל. אך עדיין אני לא מצליח להשתחרר מהמחשבה על פקק תנועה או על אולם קולנוע בו אני אמור לשבת במרכז, מבלי שתהיה לי האפשרות לצאת ומבלי שאפריע לסובבים אותי לכשאצטרך.
ככול שאני יכול להיזכר, הבעיה שלי החלה עוד בכיתה ז', בזמן בו המורה עברה עם שאלות מתלמיד לתלמיד ואני מחכה במתח רב לתורי. אז כנראה פרצה התחושה בפעם הראשונה. אני זוכר שבכיתה ח' לקחתי כדור נגד שלשולים (עקב מחלה). זה נתן לי תחושת רגיעה והתעלות כשל אדם רגיל בכיתה שאינו נתון לרחשי קיבתו. כמובן שלא יכולתי ליטול תרופה זו לאורך זמן, למרות שחשבתי על כך פעמים רבות, ידעתי שלאורך זמן זה לא יהווה פתרון חיובי. על מנת לדעת אם הבעיה רפואית פניתי לבדיקת קולונוסקופיה שהראתה שהכל תקין. אני מניח שהתופעה הלכה והחמירה עם השנים וקיבלה ממדים המתוארים בדוגמא שהבאת.
בניגוד לדוגמא שהצגת, אני לא מוכן לתת לבעיה להגביל אותי בכל פעם ואני משתדל להיענות למצבים שידוע לי שהם עלולים לגרום לסף חרדה גבוה, אבל אני מתכנן ומוצא פתרון תוך כדי התמודדות. למרות האמור, ישנם ספים שקשה לי לעבור, ואני מייחל לעצמי פתרון. בדיעבד אני יכול לומר, שלמרות שניסיתי להבין, ללמוד ולמצוא פתרון לבעייתי הפניה שלי אליך היא בגדר הודאה שהבעיה היא פוביה ושאני לא מסוגל לפתור אותה בעצמי. עד לשיטוט ומציאת האתר שלך, לא ידעתי כיצד אוכל לפתור את הבעיה, אך עצם המחשבה שיש פתרון מעניקה לי רוח חדשה להתמודדות. לאחר כל זאת אבקש את דעתך המקצועית, האם תוכל לעזור לי למצוא פתרון, ומה עלי לעשות. בתודה מראש XXX

שלום רב לך XXX. אני מאד שמח שקראת את הפרק באתר וזה תרם לך להבין יותר את הבעיה ממנה אתה סובל שנים רבות. אני גם שמח עבורך שאתה לא מרשה לבעיה לשלוט עליך ולהגביל אותך בפעילויות שונות, כשם שקרה לגבר בדוגמה שהבאתי. אני מציע שתפנה לטיפול קצר מועד, לפסיכולוג העובד בשיטות קיצרות מועד. אני נוהג להמליץ לאנשים ללכת תחילה רק לשתים או לשלוש פגישות ואם אתה חש שנוצרה כימיה טובה ביניכם, תמשיך בטיפול. אם לא, פנה לפסיכולוג אחר. אני מאחל לך הצלחה בהמשך הדרך. כל טוב, ד"ר ברוך אליצור